Omurgaya Yönelik Girişimler

A-SİNİR BLOKLARI

Sinir blokları kronik ağrı kontrolünde tanı ve tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Aynı zamanda ağrının sempatik veya somatik kökenli olduğunu tanımlamakta kullanılabilirler.

1-Faset sinir blokları
2-Diagnostik sinir blokları
3-Epidural steroid enjeksiyonları
4-Lumbar sempatik sinir bloğu
5-Epidural nöroplasti

B-RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON–PULSED RF

1-Radyofrekans faset denervasyonu
2-Radyofrekans ramus komunikans denervasyon
3-Radyofrekans disk lezyonu
4-Radyofrekans Dorsal Kök Ganglionu
5-IDET (Diskiçi elektrotermal terapi)
6-Radyofrekans rizotomi

C-SPİNAL KORD STİMÜLASYONU

D-SPİNAL OPİOİD UYGULAMALARI

1-EPİDURAL STEROİD ENJEKSİYONU

TRANSFORAMİNAL EPİDURAL STEROID

KAUDAL EPİDURAL STEROİD

EPİDURAL STEROID –İLAÇ UYGULAMASININ ETKİ MEKANİZMASI

Kortikosteroidlerin epidural alana enjeksiyonu, cerrahi dışı uygulamalar arasında yer alan ve ağrı tedavisi uygulamalarında kullanılan girişimsel bir yöntemdir. Epidural steoid sinir kökü irritasyonu yapan lokal enflamatuar değişimler ve bunların neden olduğu mekanik kompresyon tedavisinde etkindir. Epidural steroid enjeksiyonu servikal, torakal, lomber, kaudal bölgede interlaminer veya transforaminal girişim tekniğiyle uygulanmaktadır. Epidural alana verilen Kortikosteroidler antiinflamatuar etki, nöral membran stabilizasyonu, periferik nosiseptör girişinin düzenlenmesi yoluyla sinir köklerindeki erken ve geç inflamatuar değişiklikleri ve C liflerinin iletisini baskılar. Disk hernisinde (fıtık) hasarlı disk bölgesinden salınan nosiseptif ajanların (ağrı yapan) yaptığı sinir kökü irritasyonu ve inflamasyonu azaltır. Epidural alana kortikosteroidlerin yanında lokal anestezikler, hyaluronidaz gibi medikal ajanlar eklenebilir.İşlem uygulanırken kullanılan serum fizyolojik volümü ile mekanik dilatasyon sağlanmaya çalışılır. Lokal anestezikler ile kas spazmının önlenmesi sempatik blok oluşturularak kök irritasyonu etkisi azaltılır, erken ağrı kontrölü sağlanır, refleks sempatik distrofinin önlenmesinde katkıda bulunulur. İlaç tedavisi, egzersiz ve fizik tedavi gibi konservatif yöntemlerle düzelme sağlanamayan disk kaynaklı bel, bacak, boyun ve kol ağrılarında tercih edilir. 

EPİDURAL STEROID-İLAÇ UYGULANAN DURUMLAR

• Disk Hernileri (omurga fıtıkları)
• Spinal Stenoz (omurga kanal daralması)
• Spondiloz (Kireçlenme; faset eklemler ve diskler arasında bulunan eklem kıkırdaklarının yıpranarak dejenere olması
• Spondilolistezis (omurgada kayma), Skolyoz (omurga eğriliği)
• Nevraljik ağrılar (Herpes Zoster gibi infeksiyöz sinir kökü inflamasyonu)
• Bel fıtığı ameliyatlarından sonra görülen ağrılar (Postlaminektomi sendromu)
• Bel ve bacak ağrıları
• Boyun ve kol ağrıları,
• Vasküler ağrılar (damar tıkanıklığı)
• Fantom Ağrı (Kol ve bacağı kesilenlerde olmayan uzuv ağrısı)
• Ameliyat sonrası ağrılar,
• Travma sonrası ağrılar
• Tümör invazyonu sonucu gelişen ağrılar

EPİDURAL STEROID–İLAÇ UYGULANMAYAN DURUMLAR

• Hastanın rızası olmayan durumlarda
• Lokal veya sistemik enfeksiyon varlığında
• Kanama bozukluğu hastalığı olanlarda
• Kan sulandırıcı kullananlarda
• İleri derece kanal darlığı olanlarda
• Kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyonu olanlarda
• Psikolojik sorun varlığında

EPİDURAL STEROID-İLAÇ UYGULAMA HASTA HAZIRLIĞI

Epidural Steroid işlemi uygulanmadan önce Algoloji hekiminiz tarafından önce ayrıntılı anamnez alınarak fizik muayeneniz yapılır. Anamnezinizde şikayetleriniz, var olan sistemik hastalıklarınız, daha önce geçirdiğiniz hastalık ve cerrahi operasyonlarınız kullandığınız ilaçlarınız sorgulanır. Yapılmış tüm tetkiklerinizi, MR, bilgisayarlı tomografi, laboratuar bulgularınız değerlendirilir eksik tetkikler tamamlanır. Bu işlem esnasında kan sulandırıcı kullanılmaması gerektiği için bu ilaçları kullanan hastalarımızda ilgili branş hekiminden konsültasyon istenerek işleme engel olmayacak tedavi protokolleri düzenlenir. E vitamini, glukozamin, sarımsak, gingeng gibi bitkisel ilaçlar da kanamaya yol açabilir işlem öncesinde kesilmesi planlanır. İşlem için 6 saat aç olunması istenir. İşlem için hasta rızası ve yazılı onamı şarttır.

EPİDURAL STEROID-İLAÇ UYGULAMA TEKNİĞİ

Epidural steroid uygulaması ameliyathane veya işleme uygun hazırlanmış girişim odalarında, steril şartlarda, hasta uyutulmadan (genel anestezi uygulanmadan) lokal anestezi ve sedasyon (yüzeyel anestezi) ile yapılır. Yüzüstü pozisyonda yapılan işlem, görüntüleme teknikleri (floroskopi –C kollu, ultrason) kullanılarak yapılmaktadır. İşlemden sonra hasta 2-3 saatlik bir gözlem süresinden sonra taburcu edilir.

EPİDURAL STEROID-İLAÇ UYGULAMA SONRASI TAKİP

 İşlem sonrasında ağrı, epidural alana verilen lokal anesteziğe bağlı olarak hemen azalır. Uygulanan lokal anesteziğin etki süresine bağlı olarak 3-8 saat ağrısızlık devam eder. Daha sonra ağrıda kısa süreli artış görülebilmekle birlikte 3 haftaya kadar giderek azalan ağrı seyri izlenir ve ağrının geçmesi beklenir. Hastaya uygulanan Kortikosteroid nedeniyle hastanın bir hafta diyetinde tuzu ve şekeri azaltması önerilir. Hastaya İşlem günü yatak istrahati daha sonrasında sınırlı günlük aktiviteye dönüş, bir hafta sonra işe dönüş ve üç hafta ağır egzersiz yapmaması önerilir.

B-FASET MEDYAN SİNİR BLOKAJI VE FASET MEDYAN SİNİR RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON

Faset eklemler omurgamızın arka segmentinde her omurun diğer omurlarla eklem yaptığı anatomik bölgelerdir. Her omur kemiği üstteki omur kemiğiyle iki tane alttaki omur kemiğiyle iki tane olmak üzere dört adet eklem yapmaktadır. Bu eklemler omurgamıza diskle beraber hareketlilik ve esneklik kazandırır. Eklem yüzleri hyalin kıkırdakla kaplı arada sinovyum, etrafında fibröz bir kapsülle örtülüdür. Eklem kapsülü komşuluğunda nöral foramen ve sinir kökleri, lig flavum bulunması dolayısıyla faset eklem degenerasyonu olan hastalarda ağrı farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Faset eklemlerin duyusu segmental sinirin posterior ramusun medyan dalı ile taşınır. Ağrı tedavisinde uygulanan Faset blok ve radyofrekans tedavisi Faset medyan sinire yapılırken Faset eklem içinede ilaç enjeksiyonları yapılır.

Servikal bölgede genellikle iki taraflı, künt, sızlayıcı karekterdedir. Ağrı tutulan faset eklemin seviyesine bağlı olarak başa (occipital), omuzlara, kürek kemikleri arasındaki alana (interscapular) yayılabilir. Üst faset tutulumlarında boyun hareketleri sınırlanabilir. Lomber bölgede fasetin palpasyonunda artmış hassasiyet, belden kalçaya uyluk arkasına hatta dize kadar yayılan künt ağrı olarak görülür. Hastanın extansiyon (arkaya doğru esneme), rotasyon (dönme), lateral flexiyon (yana eğilme) hareketleri ağrılıdır. Uzun süreli oturma pozisyonundan ayağa kalkarken veya aynı pozisyonda uzun süre kalındığında ağrı şiddeti artar.

C-SAKROİLİYAK EKLEM ENJEKSİYONU VE RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON

Sakroiliak eklem (SIJ), önde ve arkada sakroiliak ligamanlarla sınırlanmış büyük, düzensiz şekilli bir eklemdir. Eklemin yaklaşık üçte ikisi sinovyal ve üçte biri ligamentöz yapıdadır. Ağrıya hassas yapılar yönünden zengindir. İnnervasyonu l.ve 2. sakral sinirler ve süperior gluteal sinirden (L4, L5ve S1) sağlanmaktadır. Ayrıca lumbosakral gövdeden kaynaklanan sinirler tarafından da innerve edildiği düşünülmektedir. Eklemin stabilitesi bir seri ligaman tarafından sağlanır. Bu ligamanların mikroskobik düzeyde dejenerasyonları ve zayıflıkları veya tekrarlayan travmaya maruz kalmaları sakroiliak disfonksiyonun ana nedeni arasında gösterilmektedir. Esas fonksiyonu gövdenin ağırlığını alt ekstremiteye hafifleterek iletmek ve dağıtmaktır.  Eklemde herhangi bir patoloji saptanmasa bile eklemin alt ekstremiteye yük dağılımını biyomekaniksel olarak sağlayamadığı durumlarda SİE disfonksiyonu söz edilir. Bu eklem özellikle ankilozan spondilit olmak üzere osteoartrit, romatoid artrit, gut, gibi hastalıklardan etkilenir. SİE disfonksiyonunda ağrı akut veya kronik, tek ya da çift tarafl ı, künt ya da sızlayıcı olabilir. Ağrı öne eğilme sırasındaazalır karekterde kalça, kasık ve tüm alt ekstremiteye yayılabilir. Bu hastalarda sakroiliyak eklemin içine lokal anestezik ve steroid karışımı enjeksiyonu ve radyofrekans termokoagulasyon tedavileri uygulanabilir.

D-DORSAL ROOT GANGLION PULSE RADYOFREKANS UYGULAMASI

Segmental ağrıda Transforaminal Epidural Streroid Enjeksiyonu ile tedavi sağlanamazsa, Faset sendrom ve diskojenik ağrıda prognostik bloklara negatif yanıt alınırsa, hastada hala kol veya bacak ağrısı devam ediyorsa, torakal bölgede ilgili spinal sinir dağılım alanında ağrı devam ediyorsa uygulanabilir yöntemlerdendir.

E-L2-5 KOMÜNİKAN DAL RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYONU

Bir veya birden fazla seviyede diskojenik ağrılarda, multiple sebepli vertebra ağrılarında uygulana yöntemlerdendir.

F-İNTRADİSKAL GİRİŞİMLER (İNTRADİSKAL ELEKTROTERMAL TERAPİ, İNTRADİSKAL OZON TEDAVİSİ)

İntervertebral diskler omurları birbirine bağlayan eklemlerdir. Dış kısmını annulus fibrozis denen daha kalın bir tabakadan, iç kısmı nukleus pulposus denilen jelatinöz bir tabakadan oluşur. Omurgaya esneklik ve hareket kazandırır. Yaşla birlikte annulus ve nukleus arasında sınır bozulur ve disk dejenerasyonu basınç karşısında koruyucu görev üslenemez. Bunun sonucunda diskojenik ağrı ortaya çıkar. Diskin yeterince işlev görmemesi omurgadaki basıncı diğer yapıların özellikle faset eklemlerin üzerine aktararak, faset degenerasyonu ve faset eklem hipertrofisine sebep olur. Anatomik bu değişiklikler ileriki yaşlarda spinal dar kanala sebebiyet verebilir. Disk hernisi ve radiküler ağrısı olan, konservatif tedavilere yanıt alınamayan, ağrısı tutulan sinir köküyle uyumlu olan hastalara İntradiskal girişimler uygulanabilir.

G-EPİDURAL LİZİS (KAUDAL EPİDURAL NÖROPLASTİ)

Epidural alan yağ, bağ dokusu ve damarlardan zengin bir bölgedir. Bu bölgede yapışıklıklar (epidural adezyonlar) sinir kökü üzerine yaptığı bası ve irritasyon sonucu hareketle artan ani akut şiddetli bel ve bacak ağrısına sebep olabilir. Epidural adezyonların en sık sebebi geçirilmiş bel ameliyatları olmakla birlikte, disk hernileri (fıtık), enfeksiyon, tümöral kitleler ve bu bölgeye alınmış radyoterapi tedavisi de epidural alanda yapışıklıklara sebep olabilir. Klasik görüntüleme teknikleri (BT, MR, MYELOGRAM) tanı koymada yetersiz olabileceği için epidural alana kontrast madde verilerek yapılan epidurogram en iyi sonucu verir. Yapışıklıkların açılmasında epidural alana radyopak kateterlerle girilerek problemli alana ulaşılmakta mekanik ve medikal (lokal anestezik, steroid, hyaluronidaz) olarak epidural alanda yapışıklıklar darlıklar açılmaya çalışılmaktadır.